O home care pelo plano de saúde pode ser exigido, conforme o caso, quando o médico indica a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar: nessas situações, o STJ tem decisões reiteradas considerando abusiva a cláusula que exclui o serviço. Já o cuidador para as atividades do dia a dia, em regra, não se confunde com home care. O assunto ainda aguarda uma definição final do STJ (Tema 1.340). Entenda as regras, as negativas mais comuns e o caminho a seguir.
O que é home care: internação domiciliar, assistência domiciliar e cuidador
“Home care” é um nome genérico. Na prática, ele cobre situações muito diferentes — e é justamente nessa confusão que muitas negativas se apoiam.
As normas da Anvisa (RDC 11/2006) e da ANS (RN 465/2021) separam os conceitos:
- Internação domiciliar: atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. É, em linguagem simples, o hospital dentro de casa.
- Assistência domiciliar: atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, feitas em casa — por exemplo, visitas periódicas de profissionais de saúde.
- Cuidador: pessoa, com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o paciente nas atividades da vida cotidiana, como banho, alimentação e locomoção.
Essa distinção muda tudo. A discussão sobre cobertura costuma ser mais favorável ao beneficiário quando se trata de internação domiciliar que substitui a hospitalar. O cuidador, por não prestar serviço de saúde, em regra não entra nessa conta.
O plano de saúde é obrigado a cobrir home care?
A resposta honesta é: depende do tipo de home care e do caso concreto. Há duas réguas diferentes — a da ANS e a da Justiça.
O que diz a ANS
A ANS (agência que regula os planos) entende que a Lei 9.656/98 não inclui a atenção domiciliar entre as coberturas obrigatórias. É o que consta do Parecer Técnico nº 05/2024 da agência.
Mas a própria ANS registra limites importantes:
- só o médico assistente (o que acompanha o paciente) pode dizer se há indicação de internação domiciliar no lugar da hospitalar;
- se a operadora não concordar em oferecer a internação domiciliar indicada, o paciente deve permanecer internado no hospital até a alta médica;
- se a operadora oferecer a internação domiciliar, com ou sem previsão no contrato, deve cumprir as normas da Anvisa e as exigências que a lei faz para a internação hospitalar (art. 13 da RN 465/2021);
- fora da substituição da internação, vale o que estiver no contrato ou for negociado entre as partes.
Nos planos antigos não adaptados (contratados antes de 1999), a ANS entende que a cobertura depende de previsão no contrato.
O que o STJ tem decidido
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) foi além. Em 2015, no REsp 1.537.301, a 3ª Turma considerou abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar como alternativa à hospitalar — entendimento repetido em decisões posteriores. A lógica: se o contrato cobre a internação, a mudança do local do tratamento, por indicação médica, não deveria eliminar a cobertura.
O mesmo julgado, porém, aponta condições que costumam ser avaliadas:
- condições estruturais da residência;
- real necessidade do atendimento, conforme o quadro clínico;
- indicação do médico assistente;
- solicitação da família;
- concordância do paciente;
- custo diário do atendimento domiciliar não superior ao custo diário no hospital.
Ou seja: não se trata de um direito automático. A análise é feita caso a caso.
Tema 1.340: a definição que ainda falta
Em maio de 2025, a 2ª Seção do STJ afetou o Tema Repetitivo 1.340, para definir se é abusiva a cláusula que veda o home care como alternativa à internação hospitalar. Recurso repetitivo é o julgamento que fixa uma tese a ser seguida pelos tribunais do país.
Até a data deste artigo, o tema ainda não foi julgado e não há tese fixada. Enquanto isso, os recursos especiais e agravos sobre a mesma questão ficam suspensos. O entendimento atual pode ser confirmado, ajustado ou modificado.
O que precisa constar no relatório médico
Em pedidos de home care pelo plano de saúde, o relatório médico é a peça central. Um documento genérico (“paciente necessita de home care”) abre espaço para a negativa. Conforme o caso, costuma ser importante que ele traga:
- diagnóstico e quadro clínico atual, com as limitações do paciente;
- a indicação expressa de internação domiciliar em substituição à hospitalar — deixando claro que, sem ela, o paciente precisaria seguir internado;
- os riscos de manter o paciente no hospital ou sem assistência;
- a equipe necessária e a carga horária (por exemplo, enfermagem 12h ou 24h), com a justificativa clínica;
- equipamentos, medicamentos e insumos indispensáveis;
- as terapias (fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição) e sua frequência;
- a previsão de reavaliação periódica.
Um ponto de atenção: em setembro de 2025, o STF fixou cinco critérios cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS (ADI 7.265), entre eles a prescrição do médico assistente, a comprovação científica de eficácia e segurança e a ausência de alternativa adequada no Rol. Ainda não está definido se — e como — esses critérios alcançam os pedidos de home care. Por cautela, vale que o relatório também explique por que não há alternativa adequada para aquele paciente.
Negativas mais comuns e o que a Justiça tem dito
“O contrato exclui home care.” É a justificativa clássica. Como visto, o STJ tem considerado abusiva a exclusão quando a internação domiciliar substitui a hospitalar, observadas as condições do caso — e o ponto será definido no Tema 1.340.
“Não está no Rol da ANS.” O Rol é a lista de coberturas mínimas da agência. Nas decisões citadas, o fundamento do STJ não foi a regra dos tratamentos “fora do Rol”, e sim a abusividade da cláusula que impede a troca da internação hospitalar pela domiciliar. Como a decisão do STF é recente, esse argumento da operadora merece resposta cuidadosa, caso a caso.
“Vamos reduzir as horas de enfermagem.” Em decisão noticiada em dezembro de 2023, a 3ª Turma do STJ considerou abusiva a redução do atendimento de 24 para 12 horas diárias, feita pela operadora contra a indicação médica. A tendência é prestigiar a prescrição do médico assistente, e não a conveniência do plano.
“Cobre, mas com coparticipação em percentual.” O STJ também já considerou ilegal a cobrança de coparticipação em percentual na internação domiciliar que substitui a hospitalar, com ressalva para casos de saúde mental. Veja mais no nosso artigo sobre coparticipação abusiva.
“Isso é cuidador, não é home care.” Aqui a operadora pode ter razão — ou não. Se o relatório descreve procedimentos técnicos de enfermagem, e não apenas ajuda na rotina, a classificação como “cuidador” pode ser questionada.
O que o home care deve incluir
Quando a internação domiciliar substitui a hospitalar, o parâmetro é o que o paciente teria se estivesse no hospital. A RN 465/2021 remete às coberturas da internação previstas na Lei 9.656/98, como:
- honorários médicos e serviços gerais de enfermagem;
- alimentação;
- medicamentos, gases medicinais (como oxigênio) e materiais;
- exames necessários ao acompanhamento.
Em 2023, no REsp 2.017.759, a 3ª Turma do STJ decidiu que a cobertura deve abranger os insumos indispensáveis — aqueles a que o paciente teria direito no hospital —, conforme a prescrição médica e respeitado o limite do custo diário em hospital.
Plano negou o home care: passo a passo
- Converse com o médico antes de qualquer alta. Segundo a ANS, se a operadora não oferecer a internação domiciliar indicada, o paciente permanece internado até a alta médica.
- Peça o relatório médico detalhado, nos moldes acima.
- Faça o pedido formal à operadora e guarde o protocolo.
- Guarde a negativa por escrito. Pela RN 623/2024 da ANS, a operadora deve informar o motivo da recusa por escrito, com a cláusula ou a norma em que se baseia, independentemente de pedido.
- Registre reclamação na ANS.
- Busque orientação jurídica especializada. Havendo urgência, é possível pedir à Justiça uma tutela de urgência (liminar) — decisão provisória, dada no início do processo, cuja concessão depende da análise do juiz.
Quando procurar um advogado
Se o plano de saúde negou o home care, reduziu a equipe ou impôs cobranças, um advogado de Direito da Saúde pode avaliar o contrato, o relatório médico e a negativa. Cada caso é único, e o resultado depende das provas e das circunstâncias.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir home care? Para a ANS, não é cobertura obrigatória. Já o STJ tem considerado abusiva a recusa quando o médico indica a internação domiciliar em substituição à hospitalar, conforme o caso. A questão aguarda julgamento no Tema 1.340.
Home care e cuidador são a mesma coisa? Não. Home care envolve serviços de saúde prestados em casa. O cuidador auxilia nas atividades do dia a dia e, em regra, não está incluído na cobertura.
O plano pode reduzir as horas de enfermagem? O STJ já considerou abusiva a redução feita pela operadora contra a indicação médica. Em regra, a carga de cuidado deve seguir a prescrição do médico assistente.
O home care inclui fraldas, dieta e medicamentos? Depende da prescrição e do caso. Na internação domiciliar que substitui a hospitalar, o STJ já decidiu que os insumos indispensáveis prescritos devem ser cobertos, até o limite do custo diário em hospital.
Posso ser cobrado por coparticipação no home care? O STJ já considerou ilegal a coparticipação em percentual na internação domiciliar substitutiva. Outras formas de cobrança dependem do contrato e do caso.
A decisão do STF sobre o Rol da ANS muda o home care? Ainda não há definição sobre isso. Por cautela, o relatório médico deve ser completo e a negativa deve ser documentada.
⚠️ Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise do seu caso concreto por um advogado.
Dr. Lucas Villela Ramos — OAB/SP 443.599 · Villela Advogados (Direito Médico e da Saúde).