O reembolso do plano de saúde depende da situação. Se o seu contrato tem “livre escolha”, o plano devolve o que você pagou até o limite da tabela prevista no contrato. Já em urgência ou emergência sem acesso à rede, ou quando a operadora não oferece atendimento nos prazos da ANS, a lei e as normas da agência preveem o reembolso — em alguns casos, integral. O valor e o direito dependem do contrato e das circunstâncias de cada caso.
O que é o reembolso do plano de saúde
Reembolso é a devolução, pela operadora, do dinheiro que o beneficiário gastou do próprio bolso com consultas, exames, terapias ou cirurgias. A própria Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê que o plano pode pagar o atendimento diretamente ao prestador ou mediante reembolso.
Na prática, existem três situações bem diferentes:
- Livre escolha: o contrato permite usar profissionais fora da rede;
- Urgência ou emergência: não foi possível usar a rede do plano;
- Falha de atendimento: você pediu, e a operadora não ofereceu atendimento dentro do prazo.
Cada uma tem regras próprias de valor e de prazo.
Reembolso por livre escolha: depende do contrato
Alguns planos permitem que você escolha livremente o médico ou a clínica, mesmo fora da rede credenciada. Nesse caso, o reembolso existe, mas tem teto: a operadora paga até o valor previsto na tabela do contrato. Por isso é comum o beneficiário receber menos do que pagou.
Segundo a página da ANS sobre reembolso — a Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regula os planos —, isso não significa que a operadora possa fazer a conta como quiser:
- o contrato deve trazer todas as informações para você calcular quanto vai receber, inclusive a fórmula (expressões como “múltiplo de reembolso” e “unidade de reembolso”);
- a tabela usada no cálculo deve ser de fácil acesso, e a operadora deve explicar dúvidas;
- o valor não pode ser menor do que o plano pagaria à própria rede credenciada;
- não pode haver valores diferentes conforme o profissional ou o local escolhido.
E há exceções a favor do beneficiário: se o procedimento não aparece na cláusula de reembolso, ou se o contrato não tem tabela, a norma da ANS (RN 566/2022) remete à regra do reembolso integral; e, segundo a ANS, se a tabela não fixa valor para um procedimento do Rol (ou fixa valor zero), a operadora deve arcar integralmente com o custo.
Reembolso obrigatório: urgência, emergência e falta de rede
Mesmo quem não tem livre escolha pode ter direito ao reembolso. A diferença está no motivo.
Urgência ou emergência sem acesso à rede
A Lei 9.656/98 (artigo 12, inciso VI) garante o reembolso, em todos os tipos de plano, das despesas com urgência ou emergência quando não for possível usar os serviços próprios, credenciados ou referenciados da operadora. A ANS esclarece que isso vale mesmo que o contrato não preveja reembolso, desde que o atendimento ocorra dentro da área de abrangência do plano (a região de cobertura prevista no contrato).
Atenção a um detalhe: a lei fala em reembolso “nos limites das obrigações contratuais”, de acordo com a tabela de preços do produto. Ou seja, por esse caminho, o valor pode não ser o total gasto.
Quando o plano não oferece atendimento no prazo
Aqui entra a RN 566/2022 da ANS (RN é resolução normativa, a regra editada pela agência), que trata da garantia de atendimento. Ela fixa prazos máximos, em dias úteis, entre eles:
- 7 dias para consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia);
- 14 dias para consulta nas demais especialidades;
- 10 dias para sessões com psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional;
- 3 dias para exames de laboratório; 10 dias para os demais exames e terapias ambulatoriais;
- 21 dias para internação eletiva (programada);
- atendimento imediato em urgência e emergência.
Esses prazos valem para qualquer prestador da rede na sua cidade, não para um profissional específico de sua preferência.
Se não houver prestador disponível, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede no mesmo município, em cidades vizinhas ou, se preciso, oferecer transporte. Se ela descumprir essa obrigação e você tiver de pagar, a RN 566 determina o reembolso integral, inclusive do transporte, em até 30 dias do pedido.
O cuidado essencial: antes de ir ao particular em um atendimento programado, entre em contato com a operadora, peça a indicação de um prestador e anote o número de protocolo. Segundo a ANS, nos planos sem livre escolha, a operadora não é obrigada a reembolsar quem vai ao particular sem esse contato prévio. Em urgência e emergência, não é exigida autorização prévia.
A situação é parecida com a de quem perdeu o hospital da rede: explicamos em hospital descredenciado pelo plano de saúde.
Como o plano calcula o valor do reembolso
Não existe um percentual único. A conta depende da situação:
| Situação | Como é calculado |
|---|---|
| Livre escolha | Tabela e fórmula do contrato, nunca abaixo do que o plano pagaria à rede |
| Urgência/emergência sem acesso à rede (lei) | Nos limites do contrato, pela tabela de preços do produto |
| Plano não garantiu atendimento no prazo (RN 566) | Integral, inclusive transporte |
Se o contrato tiver coparticipação (quando o beneficiário paga uma parte de cada procedimento), esse valor pode ser descontado do reembolso.
Se o valor recebido parecer irrisório, peça à operadora, por escrito, a tabela aplicada e a memória de cálculo. Sem isso, não há como conferir a conta.
Prazo para o plano pagar o reembolso
- Urgência ou emergência: até 30 dias após a entrega da documentação adequada (Lei 9.656/98, art. 12, VI).
- Falha na garantia de atendimento: até 30 dias contados da solicitação de reembolso (RN 566/2022).
- Livre escolha: segundo a ANS, a operadora deve concluir a análise e pagar em até 30 dias da solicitação; o contrato deve informar o prazo.
Documentos para pedir o reembolso
O contrato deve informar quais documentos são exigidos, e a ANS entende que a operadora não pode pedir documentos além dos previstos sem justo motivo. Em geral, ajudam:
- Nota fiscal ou recibo que comprove o pagamento;
- Pedido e relatório médico, com diagnóstico e indicação do procedimento;
- Protocolos de contato com a operadora, com data;
- Em urgência ou emergência, o relatório médico que caracterize a situação.
Segundo a ANS, a operadora não pode exigir que o local tenha cadastro no CNES (o cadastro nacional de estabelecimentos de saúde) — pode exigir apenas o registro do profissional no conselho, como o CRM. E o pedido deve ser feito pelo próprio beneficiário ou por seu representante legal; não compartilhe login e senha do plano.
Reembolso negado ou valor irrisório: o que fazer
O que o STJ tem decidido
Em 2020, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que o reembolso de despesas fora da rede é admitido somente em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento credenciado no local e a urgência ou emergência. Decisões posteriores têm limitado esse reembolso ao valor da tabela do plano.
Há, porém, uma distinção importante. Quando fica caracterizado que a operadora descumpriu o contrato — por exemplo, deixando de indicar um prestador apto na rede —, as duas turmas que julgam o tema já reconheceram o direito ao reembolso integral. Em 2026, o STJ explicou que esse reembolso integral tem natureza de indenização pelo descumprimento; em um caso de falta de leito de UTI na pandemia, entendeu que houve força maior, sem culpa da operadora, e manteve apenas o reembolso nos limites do contrato. Cada caso depende da prova.
O tema está em julgamento. O STJ afetou a questão ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1.375), que vai fixar tese obrigatória sobre quando o plano deve custear ou reembolsar despesas fora da rede e se o reembolso é parcial ou integral. Na consulta feita em 14 de outubro de 2026, o tema aguardava julgamento.
Passo a passo
- Peça a negativa ou o cálculo por escrito, com o motivo e o número de protocolo.
- Confira o contrato: há livre escolha? Qual tabela? Há coparticipação?
- Reúna os documentos listados acima.
- Registre reclamação na ANS (Disque ANS 0800 701 9656 ou pelo portal da agência), com o protocolo da operadora.
- Busque orientação jurídica se o problema persistir.
Indenização por dano moral é outro assunto e não é automática; explicamos em dano moral por negativa do plano de saúde (Tema 1.365).
Quando procurar um advogado
Vale procurar um advogado que atue em Direito da Saúde quando a operadora nega o reembolso de uma urgência, paga um valor que não confere com o contrato, não ofereceu atendimento no prazo e se recusa a reembolsar integralmente, ou exige documentos fora do previsto. Se o tratamento ainda está em curso, pode ser avaliado um pedido de tutela de urgência (liminar) — decisão provisória, no início do processo —, cuja concessão depende dos documentos e do juiz.
Nenhum resultado pode ser antecipado sem o exame do contrato, dos comprovantes e do relatório médico.
Perguntas frequentes
Todo plano de saúde tem reembolso? Não. O reembolso por livre escolha só existe se o contrato prever. Mas a lei prevê, para qualquer plano, o reembolso de urgência ou emergência quando não foi possível usar a rede (nos limites do contrato), e a ANS prevê reembolso integral quando a operadora não garante atendimento nos prazos.
O reembolso do plano de saúde é integral? Depende. Na livre escolha, segue a tabela do contrato. Quando a operadora não garantiu o atendimento no prazo, a norma da ANS prevê reembolso integral. O STJ ainda vai fixar tese sobre o tema (Tema 1.375).
Qual o prazo para o plano pagar o reembolso? Até 30 dias: após a entrega da documentação, em urgência e emergência; da data da solicitação, quando a operadora não garantiu o atendimento.
Fiz consulta particular sem avisar o plano. Tenho direito? Se o contrato tem livre escolha e cobre aquele atendimento, sim, nos limites da tabela. Se não tem, e não era urgência, a ANS entende que é preciso ter pedido antes à operadora a indicação de um prestador.
O plano pode pagar menos do que pagaria à rede? Segundo a ANS, não. Na livre escolha, o reembolso não pode ser inferior ao valor praticado na rede credenciada.
Precisei de atendimento logo depois de contratar. E a carência? Para urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. Veja em carência do plano de saúde em urgência e emergência.
⚠️ Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise do seu caso concreto por um advogado.
Dr. Lucas Villela Ramos — OAB/SP 443.599 · Villela Advogados (Direito Médico e da Saúde).