Se o plano de saúde limita o número de sessões de terapia do paciente com autismo, saiba: o STJ decidiu que essa limitação é abusiva. Em julgamento com força vinculante (Tema 1.295), o tribunal garantiu terapias em número ilimitado conforme a prescrição médica. Entenda a decisão e como fazer valer esse direito.
O que decidiu o STJ
No Tema 1.295 dos recursos repetitivos (REsp 2.167.050/SP e 2.153.672/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira), a 2ª Seção do STJ firmou, por unanimidade, a tese de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Isso alcança as terapias de:
- Psicologia
- Fonoaudiologia
- Fisioterapia
- Terapia ocupacional
Como é uma tese em recurso repetitivo, ela orienta de forma vinculante juízes e tribunais de todo o país.
O que isso garante na prática
O chamado “contador de sessões” — aquele limite anual de consultas/terapias — não pode ser oposto ao paciente com TEA. O parâmetro passa a ser a prescrição médica: se o profissional indica determinada frequência e continuidade, o plano deve cobrir.
Essa decisão se soma à RN nº 469/2021 da ANS, que já previa cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional para pacientes com TEA. O STJ consolidou e reforçou esse direito.
Atenção também à coparticipação
Mesmo com sessões ilimitadas, algumas operadoras tentam esvaziar o direito por outra via: uma coparticipação por sessão tão alta que inviabiliza a continuidade do tratamento. Cobrança que compromete a continuidade de um tratamento essencial também pode ser considerada abusiva — é um ponto que merece atenção nos tratamentos contínuos do autismo.
O que fazer se o plano limitar ou negar as sessões
- Guarde a prescrição médica com a indicação de terapias e a frequência.
- Peça a negativa (ou o limite) por escrito, com o motivo e o protocolo.
- Reúna os relatórios que demonstram a necessidade e a continuidade do tratamento.
- Registre reclamação na ANS.
- Busque orientação jurídica especializada — em casos de interrupção do tratamento, o tempo é crítico e pode caber medida de urgência.
Quando procurar um advogado
Se o plano impõe limite de sessões, nega terapias prescritas ou cobra coparticipação que inviabiliza o tratamento, um advogado de Direito da Saúde pode avaliar o cabimento de ação para garantir a cobertura — inclusive, quando houver risco de interrupção, por tutela de urgência (liminar). Cada caso é único e depende da documentação.
Perguntas frequentes
O plano pode limitar as sessões de terapia do autista? Não. O STJ, no Tema 1.295, decidiu que a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA é abusiva.
Quais terapias estão cobertas? Psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, conforme a prescrição médica — sem “contador” de sessões.
A decisão vale para o meu plano? Por ser tese em recurso repetitivo, orienta de forma vinculante os tribunais. Ainda assim, cada caso deve ser analisado concretamente.
E se cobrarem uma coparticipação muito alta por sessão? A cobrança que inviabiliza a continuidade do tratamento essencial pode ser considerada abusiva e questionada.
O plano pode exigir método específico (ex.: ABA)? A cobertura segue a prescrição do médico assistente; imposições que contrariem a indicação podem ser questionadas, conforme o caso.
⚠️ Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise do seu caso concreto por um advogado.
Dr. Lucas Villela Ramos — OAB/SP 443.599 · Villela Advogados (Direito Médico e da Saúde).